INDURATIO PENIS

L’induratio penis plastica è una patologia della tonaca albuginea che riveste i corpi cavernosi di tipo fibrosclerotico ad etiologia non perfettamente nota.

L'induratio penis plastica decorre con fasi di riacutizzazione e remissione ma lentamente evolutiva e con tendenza ad accorciare il pene se non diagnosticata  precocemente e trattata correttamente. Nella fase acuta caratterizzata da dolore la terapia è antiflogistica ed antidolorifica, con possibilità di ricorso ad infiltrazioni nella placca con calcio antagonisti, fino alla più recente collagenasi di clostridrium, trattamento locale che si sta via via diffondendo nonostante i costi relativamente elevati ed i risultati a volte contraddittori. A questi trattamenti intralesionali, si aggiunge oggi la terapia con onde d’urto i cui risultati sono significativi sul dolore, ma meno sul recurvatum e sul volume della placca. La chirurgia della Malattia di La Peyronie costituisce la soluzione finale e non cura la patologia cioè la placca, bensì il sintomo il recurvatum, la curvatura o la deformità dell’asta nei casi complessi.

La terapia chirurgica dell’induratio penis plastica rappresenta oggi una delle procedure più difficili tecnicamente in andrologia chirurgica. La selezione dei pazienti deve essere rigorosa e ispirata anche ad un buon counselling pre-intervento con informazioni chiare ed esaustive, presupposto fondamentale per un’esito di successo della procedura proposta. Quali pazienti operare quindi?

I azienti con malattia stabilizzata da almeno tre mesi, con recurvatum di qualunque tipo e superiore ai 40 gradi o tale da impedire la penetrazione o determinare serio discomfort psicologico per il paziente e/o la partner e dopo una storia di fallimento delle terapie mediche orali, farmaco fisiche intralesioni/perilesionali. Gli aspetti da considerare nell’approccio chirurgico alla malattia di La Peyronie sono:

  • la chirurgia è solo sintomatica, cioè corregge il recurvatum e non elimina la placca. La placca è sottoposta ad un remodelling in quanto le esperienze del passato ci insegnano che la chirurgia di escissione di placca è gravata da un tasso molto alto di disfunzione erettile, non responsiva poi ai trattamenti medici noti, orali o farmacoinfusivi;

  • la chirurgia corregge il recurvatum, ma non ripristina la lunghezza originaria dell’asta prima dell’insorgenza della malattia;

  • in caso di presenza di disfunzione erettile è necessario mettere in atto delle soluzioni adatte a correggere anche questo aspetto (chirurgia concomitante protesica);

  • la sola chirurgia di remodelling di placca, con tecnica geometrica o non geometrica, è indicata esclusivamente per quei pazienti con funzione erettile perfettamente conservata e placca unica;

  • le aspettative dei pazienti sono elevate anche se la maggior parte giunge all’intervento con pene retratto/curvo/anelastico quello che si definisce “end organ disease”;

  • la tecnica chirurgica deve quindi essere orientata al paziente ma è condizionata da molteplici fattori legati allo stato della malattia ed alle aspettative del paziente/partner;

  • un elemento fondamentale nel risultato finale è la scelta del pacth ideale che dovrebbe avere determinate caratteristiche che di descritte di seguito.

Le tipologie di patch

PATCH BIOLOGICO (autologo)

  • derma

  • vena safena

  • fascia temporo parietale

  • mucosa bucciale colla di fibrina (Tachosil)

PATCH BIOLOGICO LIOFILIZZATO (eterologo)

  • alloderm

  • surgisis

  • tutoplast

  • Veritas/intexen

Ciascuno dei pacth presenta vantaggi e svantaggi. Da almeno 4 anni in diversi centri in cui si effettua la chirurgia di placca e viene utilizzato il graft di mucosa buccale autologo i risultati sono lusinghieri, la tecnica di preparazione del graft è di facile apprendimento e sicura, inoltre il graft presenta ottima istocompatibilità, resistenza ed elasticità.

Le opzioni chirurgiche

La chirurgia dell’induratio penis plastica èuna chirurgia complessa, in cui è fondamentale la selezione corretta del paziente candidato.

Il paziente deve essere fortemente motivato ed informato in modo esaustivo su rischi e possibili complicanze della chirurgia a cui verrà sottoposto. Le indicazioni sono rappresentate da una malattia stabile da almeno 3 mesi, con recurvatum maggiore di 40gradi o anche inferiore in grado di determinare discomfort penetrativo per paziente e partner.L’integrita’ erettiva e’ la condizione discriminante tra chirurgia di remodelling di placca o chirurgia protesica con o senza remodelling. Un capitolo a parte riveste la chirurgia tutoriale che costituisce una opzione per pazienti con recurvatum e disfunzione lieve/moderata che desiderino conservare un’erezione spontanea. Il successo dell’intervento è necessariamente vincolato ad un consenso informato semplice ma chiaro al contempo, di facile lettura ed interpretazione da parte di chiunque lo legga. Le tecniche chirurgiche di accorciamento dell’asta sono di semplice esecuzione, gravate da complicanze rare e non da disfunzione erettiva, ma vanno riservate a pochi casi attentamente selezionati. Si tratta di un minimalismo chirurgico che talora può rendere molto complessi i reinterventi di corporoplastica. La chirurgia di placca nella malattia di La Peyronie, con o senza implantologia protesica è la chirurgia peniena più difficile da apprendere, difficile da inquadrare in rigide linee guida in quanto molto olistica e particolarmente sartoriale.

Chirurgia di accorciamento dell’asta

Si tratta della tecnica chirurgica di corporoplastica secondo Nesbit introdotta nel 1965. Una procedura di raddrizzamento con accorciamento  selettivo dell’albuginea sul lato convesso dell’asta, controlateralmente alla placca ed alla sede di curvatura.

Avviene attraverso un’escissione di ellise di tonaca albugina controlateramente al recurvatun sul corpo cavernoso sano, si rimuove 1 mm di albuginea ogni 10gradi di curvatura. Ideata per i recurvatum congeniti, riscuote ancora un certo successo applicativo da parte dell’urologo, ma in realtà è una soluzione che riduce la lunghezza del pene in una patologia come l’induratio penis plastica già retraente, pertanto è da considerarsi un’opzione scarsamente raccomandata, indicata solo nei pazienti con pene lungo e nei recurvatum congeniti. La letteratura ci insegna che l’accorciamento è di 1,5 cm ogni 35 gradi di recurvatum. Recurvatum recidivo e ipoestesia del glande sono presenti in meno del 10%. La disfunzione erettile è rarissima. Minor grado di accorciamento si realizza con la tecnica di Yachia che prevede una serie di incisioni longitudinali non superiori al cm controlaterali al recurvatm con sutura orizzontale, senza ricorso all’escissione di tonaca albuginea sana. Il grado di soddisfazione a distanza di anni nella chirurgia di Nesbit è riportato tra il 66-75% a seconda delle casistiche dei diversi autori.

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Chirurgia di remodelling di placca

Viene praticata sul lato concavo della tonaca albuginea, sede della placca. Prevede una funzione erettile perfettamente conservata, preferibilmente non farmaco assistita o indotta (FIC). Applicabile qualunque sia la sede del recurvatum. Il remodelling può essere ottenuto con tecnica geometrica (Paulo Egydio) o non, secondo geometrie personalizzate ed empiriche operatore. Nel primo caso la forma e le dimensioni del pacth sono calcolate e ricavate con sofisticate misurazioni intra-operatorie in erezione indotta, idraulica o meglio farmacologica.

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Corporoplastica secondo Paulo Egydio con ripristino della lunghezza del pene tramite un’unica incisione di  rilassamento dell’albuginea determinata con calcolo geometrico

Caratteristiche del patch ideale

E’ preferibile utilizzare un patch autologo o eterologo le cui caratteristiche ideali dovrebbero essere: il rationale di eseguire l’intervento in erezione e il calcolo preciso della dimensione che il pacth dovrà avere in massima, onde evitare retrazioni post innesto ravvicinate o a distanza dalla procedura. Nel caso in cui l’incisione di placca avvenga in modo non geometrico (ad H ,U etc.), laforma del pacth o graft potrà essere variabile: ellittica, trapezoidale, rettangolare. La scelta del graft o pacth da utilizzare per ricoprire il defectus di sostanza della tonaca albuginea derivante dal remodelling dipende dall’ampiezza dello stesso difetto ed, in definitiva, dal grado di recurvatum dell’asta, rivelandosi direttamente proporzionale allo stesso. Quindi, i problemi relativi al pacth sono:

  • la retrazione cicatriziale

  • recurvatum recidivo

  • accorciamento dell’asta

  • deficit erettivo “de novo” per alterazione del meccanismo veno-occlusivo sub albugineo

Perpacth eterologhi si aggiungono i problemi relativi a:

  • costi

  • biocompatibilità

  • infezione

  • risposta immunologica, cioè risposta graft versus host. Questo aspetto è stato riscontrato personalmente in più di una circonstanza con utilizzo di pericardio bovino (veritas). E’ pertanto importante descrivere tale opportunità nel consenso informato poichè puo’ svilupparsi tra le 48-72 ore post-operatorie un’ importante ipertermia in assenza di fattori infettivi, responsiva solo a cortisonici a pieno dosaggio

La complicanza più temuta nella chirurgia di placca rimane sicuramente determinata da più fattori:

  • malattia di base

  • pacth utilizzato

  • ampiezza del pacth

  • shoch funzionale post-chirurgico

  • rieducazione erettile impostata tardivamente

La disfunzione erettile è un’ulteriore temibile sequela provocata da:

  • alterazione del meccanismo veno-occlusivo

  • algie post-operatorie che ritardano la rieducazione

  • lesioni del tessuto erettile

La chirurgia di placca risulta un‘opzione fortemente raccomandata nei casi di recurvatum tale da impedire la penetrazione e nei pazienti in cui l’erezione sia perfettamente conservata, preferibilmente senza ricorso a terapie farmacologiche. Il risultato ed il grado di soddisfazione dei pazienti è condizionato anche dalla scelta del pacth/graft ideale.

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Geometrie personalizzate ed empiriche operatore dipendenti nelle corporoplastiche non geometriche

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Il pacth di pericardio bovino rimodellato prima dell’innesto

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Incisione dell’albuginea con precisi calcoli geometrici. Dimensioni patch calcolate con erezione indotta farmacologica o idraulica

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Recurvatum dorsale severo lunghezza pene 8 cm prima del remodelling di placca

Dimensioni patch congrue al difetto albugineo diversamente dalla tecnica non geometrica

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Dopo il remodelling di placca ed innesto pacth di pericardio, lunghezza 11 cm

Chirurgia tutoriale e remodelling di placca

Questa è una procedura non semplice, riservata a qualunque tipo di recurvatum nei casi in cui sia presente lieve/moderata disfunzione erettile. Il tempo preliminare all’incisione di placca è rappresentato dall’inserimento nei due corpi cavernosi di tutori assiali soffici in silicone di piccolo calibro da sette a dieci fr, più lunghi rispetto alla misurazione del corpo cavernoso in massima estensione (1 cm ogni 30 gradi di curvatura). Quest’accortezza, secondo la tecnica originale ideata dal Prof. E. Austoni, evidenzia con precisione la sede e l'entità del recurvatum. L’incisione della placca è eseguita con rispetto del tessuto cavernoso nel punto di massima curvatura e il difetto di sostanza ricoperto con graft safenico autologo prelevato alla cross. La chirurgia tutoriale ha il vantaggio di impedire la retrazione dell’asta nel tempo, pur essendo la induratio penis plastica una patologia retraente, grazie alla presenza del tutore soffice endocavernoso. Inoltre la presenza del tutore collocato al centro dei due corpi cavernosi consente una pronta erezione grazie all’erezione residua conservata anche in misura parziale.

L’aspetto del pene non sarà ovviamente in flaccidità completa, ma costantemente esteso allungato. Una caratteristica di questa tecnica è la possibilità nel tempo che la pseudo-capsula tutoriale possa coinvolgere il tessuto erettile residuo, provocandone una fibrosi, con il risultato di un pene nel tempo piu esiguo e asciutto. In questa chirurgia, in definitiva, il destino del tessuto erettile residuo non è prevedibile nel tempo. La chirurgia tutoriale prevede una learning curve non breve, è mandatorio per la conservazione dell’erezione il risparmio del tessuto erettile, non solo durante il tempo di incisione di placca, ma anche nella fase di calibrazione/ dilatazione dei cc prima dell’inserimento dei tutori. La calibrazione deve avvenire con un unico passaggio di un dilatatore di 10 fr appositamente dedicato o di un Hegar 10 fr. Questa tecnica offre i migliori risultati nelle placche a localizzazione settale. Nei casi in cui il recurvatum sia molto severo, cioè tra 70-90 gradi, è possibile utilizzare un pacth eterologo in quanto il graft safenico può non essere sufficiente alla copertura dell’ampio difetto realizzatosi con il remodelling di placca. Qualora possibile è sempre preferibile il ricorso alla vena safena perchè il suo attecchimento sul corpo cavernoso è favorito dall’inosculazione dei vasa vasorum. Il rischio di questa chirurgia è la lunghezza eccessiva dei tutori con ischemia successiva del glande. Questa chirurgia è fortemente raccomandata nei pazienti con induratio penis plastica e lieve/moderata disfunzione erettile, nei casi in cui non sia accettata l’implantologia idraulica tricomponente poichè il paziente desidera conservare un‘erezione spontanea. E’ inoltre raccomandabile ai pazienti con induratio penis plastica ed erezione conservata solo con il ricorso ad iPDE5 in presenza di comorbilità che facciano prevedere un peggioramento della funzione erettile.

Chirurgia protesica idraulica con eventuale remodelling di placca

L’impianto di una protesi idraulica tricomponente è la scelta altamente raccomandata nelle forme di recurvatum dell’asta associata a disfunzione erettile di grado severo, non responsiva alle terapie orali o farmaco infusive. La sola implantologia protesica, qualora non sufficiente alla correzione del recurvatum, può essere associata a procedure corollarie di completamento come la manovra di Wilson o incisioni multiple della tonaca albuginea nella sede del recurvatum e sull’albuginea circostante. Gli orientamenti più recenti non prevedono una incisione fino a mettere a nudo il tessuto cavernoso sottostante, ma incisioni superficiali, multiple e limitate alla sola tonaca albuginea.